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Premier rapport de la HAS sur les EIGS transmis en 2017

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La Haute autorité de santé (HAS) publie son premier rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) qui lui ont été transmis en 2017.

Le dispositif de déclaration s'appuie sur un portail de signalement ouvert en 2017 à tous les professionnels de santé, quels que soient leurs lieux d’exercice, en établissements de santé, en structure médico-sociale ou en ville pour déclarer les EIGS qu’ils ont rencontrés dans leur pratique.

Ce rapport annuel porte sur 288 EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables entre mars et décembre 2017 et transmis par les ARS à la HAS jusqu’en mars 2018.

Pour cette première analyse :

  • La HAS a identifié cinq risques dans son rapport : les suicides de patients, les défaillances de diagnostic, les chutes de patients, les événements générés par un geste opératoire ou technique, les erreurs médicamenteuses. Il s’avère que ces risques sont connus, décrits dans la littérature et déclinés pour certains dans des recommandations de bonnes pratiques.
  • 17 % des déclarations proviennent de structures médico-sociales, notamment des établissements d’hébergement pour personnes âgées.
  • Le retour d'expérience fait apparaître qu’au moins 8 % des patients ou des proches restent non informés quand l’EIGS est survenu.

Le nombre d'EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables met en évidence une sous-déclaration probablement importante. Pour élaborer son prochain rapport, la HAS souhaite pouvoir s’appuyer sur des données plus nombreuses et de meilleure qualité de façon à formuler des préconisations au plus près de la réalité du terrain.

HAS Rapport annuel d'activité 2017